Formato Unificado de Solicitud de Atención (FUSA) del
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
Fecha de registro en plataforma SUG:
20 / 04 / 24
Folio generado por la plataforma SUG:
Datos de Identificación
Tiene Seguro Popular:
Sí
No
Género:
Femenino
Masculino
Otro
Fecha de Nacimiento:
Completo:
Nombre (s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Domicilio:
Calle
Número
Código Postal
Colonia
Alcaldía o Municipio
Estado o Ciudad
Teléfono:
Correo electrónico:
Solicitud de Atención:
Queja, Felicitación, Sugerencia o Solicitud de Gestión
En el siguiente espacio describa de forma clara y precisa su solicitud,
incluyendo datos importantes como fecha, persona involucrada, lugares y hechos.
Aviso de Privacidad
Sus datos personales serán protegidos en términos de lo dispuesto por la Ley en los Lineamientos de Protección de Datos Personales emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de Septieembre de 2005.
"Este programa es público, ajeno a cualquier partido político.
Queda prohibido su uso para fines distintos a los establecidos en el programa"
Para Aclaraciones o Dudas al Tel. 4160-5200
20 / 04 / 24 - 04:04
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